Ga naar de inhoud

Formulieren

Om het wonen en de zorg bij Zinzia goed te regelen, maken we afspraken en hebben we de juiste gegevens nodig. Wilt u de benodigde informatie invullen en/of aanleveren? Hieronder ziet u een kort overzicht met toelichting.

Formulieren

Voordat wij u zorg verlenen, is het van belang dat u enkele formulieren doorneemt en ondertekent.
Welke formulieren dit zijn, is afhankelijk van de soort zorg (Kortdurend verblijf (hospice) of Revalidatiezorg of Wonen met zorg) die u van ons ontvangt. In onderstaand overzicht ziet u de formulieren die voor u van toepassing zijn. Deze kunt u downloaden, invullen, ondertekenen, scannen en versturen naar zorgbemiddeling@zinzia.nl

Wonen met ZorgKortdurend verblijf, Hospice of Revalidatiezorg
• Formulier identiteitscontrole
• Formulier contactpersoon
• Toestemmingsverklaring uitwisselen medische gegevens
• Overeenkomst aanvullende producten en diensten – Wonen met zorg
• Toestemmingsformulier vaccinaties influenza en corona
Overeenkomst met Zinzia (hoeft niet ondertekent te worden)
• Formulier identiteitscontrole
• Formulier contactpersoon
• Toestemmingsverklaring uitwisselen medische gegevens
• Overeenkomst aanvullende producten en diensten – Kortdurend verblijf, Hospice en Revalidatiezorg
Overeenkomst met Zinzia (hoeft niet ondertekent te worden)

Uitleg formulieren

• Formulier identiteitscontrole – u geeft de gegevens door van uw paspoort, ID-bewijs of rijbewijs. U hoeft geen kopie te maken.
• Formulier contactpersoon – u geeft de gegevens door van uw eerste  contactpersoon / wettelijk vertegenwoordiger en indien van toepassing ook van uw financieel contactpersoon.
• Toestemmingsverklaring uitwisselen medische gegevens – u verleent Zinzia toestemming om (medische) informatie op te vragen bij en/of te delen met huisarts en/of medisch specialist, bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) apotheken en andere zorginstellingen.
• Overeenkomst aanvullende producten en diensten – hierin ziet u een overzicht van de extra diensten die u kunt afnemen bij ons, zoals de wasservice en een tv-abonnement. U geeft aan of en waarvan u gebruik wil maken. Zodra we de overeenkomst ontvangen hebben, regelen we uw abonnementen.
Toestemmingsformulier vaccinaties influenza, pneumokokken en corona – hiermee geeft u aan of u de jaarlijkse influenzavaccinatie (griepprik), pneumokokken (eenmalig) en coronavaccinatie en herhaalvaccinatie wilt krijgen.
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst – in deze overeenkomst staan de afspraken over de zorg die wij aan u verlenen. U hoeft deze niet te ondertekenen en ontvangt deze van ons.

Levensloopvragenlijst
Om u beter te leren kennen hebben wij de levensloopvragenlijst [GE1] ontwikkeld. Hierin vertelt u ons over uw levensgeschiedenis, uw eerdere woon- en leefomgeving, wie en wat voor u belangrijk is, hoe u uw gezondheid ervaart en wat voor interesses u heeft. Dat geeft ons ook een beeld van uw wensen en behoeften. U kunt deze levensloopvragenlijst downloaden en zelf, eventueel samen met uw familie en/of de zorg, invullen.

Privacy
Voor het leveren van goede, professionele zorg verwerkt Zinzia uw persoonsgegevens. Zinzia zorgt ervoor dat iedere medewerker uw persoonsgegevens op een zorgvuldige wijze en in overeenstemming met de wet- en regelgeving verzamelt, gebruikt en verwijdert.